上传:喻细水 发布时间:2016-12-27 阅读: 转至微博：
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尊敬的各位专家、各位领导： “冬至大如年，佳节合家欢”，昨天刚刚走过冬至，今天我院迎来了“二甲”评审前摸底督导检查。受程关群院长的委托，我代表全院医职员工对各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎和衷心感谢！我院对二甲评审工作高度重视，同时得到了省、市、县各级主管部门的关心和大力支持，尤其是在市卫计委组织的多次督导下，强有力地推动了我院创建工作。下面，我就创建二级甲等医院的有关情况作简短汇报，不妥之处，敬请指正。 等级医院评审是一所医院质量管理、医疗安全、服务能力等综合实力的体现。我们深刻认识到创建等级医院是提升医院综合能力的最好舞台，是医院发展的必经之路。为抓住这一历史性机遇，我院在省、市、县各级主管部门的关心和大力支持，于2015年10月21日召开了全院“二甲”创评动员大会，拉开了等级医院创评的序幕，历经一年多的创评，医院的综合实力、服务水平得到了明显提高，医院的设施设备得到了进一步完善。现将创评工作汇报如下：
一、医院基本情况 鄱阳县人民医院建于1933年，为鄱阳县规模最大、技术力量最雄厚、医疗设备最先进的一家集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的二级甲等综合医院。是上饶市较大的一所县级医院，也是全县唯一一所“国家二级甲等”综合医院。随着卫生体制改革的不断深入，我院逐渐完善各项规章制度，率先成为“全国百姓放心示范医院”、“国际爱婴医院”、“市级群众满意医院””市精神文明单位” 。同时我院也是南昌大学医学院、九江学院医学院、赣南医学院、上饶医学分院、上饶卫校的临床教学基地，也是江西省人民医院，南昌大学一附院、二附院、四附院的友好协作医院。 我院现设置编制床位750张，开放病床678张，现有职工887人，专业技术人员793人，其中高级职称48名，中级职称95名，各级护士444人，技术力量雄厚。医院占地面积80余亩，绿化面积达50%，总建筑面积达46700㎡，院内环境优美，功能齐全，为全县环境最好的医院。 2015年10 --- 2016年9月年门（急）诊353091人次，住院32975人次，手术6067台次，全年业务收入20129万元,收入圆满完成社会效益及经济效益指标。 我院基本完成内外科病房二级分科。现设有五官科、普外、康复科、头胸外科、泌尿科、骨科、ICU、妇科、产科（产科急救中心）、手术麻醉科、新生儿科（新生儿危急重症救治中心）、肿瘤科、呼吸消化科、心血管科、神经内分泌科、肾内血透科、儿科、感染科、急诊科等19个临床科室，设有CT、核磁共振、放射、超声、检验、内窥镜、病理、输血等8个医技科室，同时在原有职能科室基础上先后成立了质控办、创评办、内审办等职能科室。 为满足临床和专科发展需要，现配备了中央监护系统、中心给氧、中心吸引装置、呼吸机、除颤仪、彩色电子胃肠镜、电子阴道镜、纤支镜、日本“二郎神”四维彩超，拥有美国GE1.5T磁核共振，GE螺旋CT,美国珂锐平板DR、CR，24小时动态心电图及动态血压仪，钬激光，体外碎石机，蔡司眼科显微镜、莱卡神经外科显微镜,德国奇目C臂机，GE乳腺X射线机，眼底照相机，韩国丹娜胰岛素泵，STORZ腹腔镜、宫腔镜、麻醉机、血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪等一大批与诊疗科目相应的设备设施。 二、动员实施阶段（2015.09 --- 2016.08） （一）建立组织机构，明确职责分工 2015年10月21日，我院召开了等级医院创评动员大会，各部门、各科室负责人向院长递交《二级甲等综合医院创评工作责任状》；制定《等级医院创评工作实施方案》；建立了创评组织机构，成立了创评领导小组，设立创评办公室，下设行政管理、综合、医疗、护理、院感信息、药事、医技等7个工作小组；组成了内审办队伍，共18人；成立了以医院质量与安全管理委员会为主导的质量与安全管理体系，下设各委员会，强调质量与安全委员会在质量与安全管理中的决策作用。经过一段时期的工作运行，逐步调整完善，形成了如今“一办七小组”，以创评办牵头，各小组分块督导，职能、临床、医技共同参与的创评工作模式；对583项条款以组为单位进行分工，做到每项条款有明确的责任人、责任科室、执行科室并确定C、B、A目标，明确职责，形成了“千斤重担人人挑，人人身上有指标”的浓厚氛围。 （二）加强培训学习、熟悉评审标准 1.请进来走出去 2015年11月份先后分三批派出100多名中层干部及创评办、内审办成员赴南大一附院、二附院、省人民医院等上级医院学习等级医院评审相关知识，2016年10、11月份先后组织60多名中层干部、创评骨干到上饶市人民医院、上饶县人民医院学习取经。先后聘请南昌大学第一附属医院李建林科长、王建宁主任、张丽副主任医生，省儿童医院罗晓黎主任，三附院胡玲主任等多名专家来我院解读评审标准，通过不断学习，解决了实际工作的困惑，了解了评审流程和评审重点，尤其是对PDCA等管理工具的应用有了更深的理解，取得了事半功倍的效果。 2.制订规章流程，做到有章可循 按照评审标准，结合工作实际，先后汇编了《鄱阳县人民医院工作制度与岗位职责汇编》、《鄱阳县人民医院医疗核心制度》、《鄱阳县人民医院护理核心制度》、《等级医院评审应知应会手册》、《突发事件应急处置预案汇编》、《临床技术操作规范》、《基本用药目录》、《药品处方集》等，做到制度管人、流程办事，有章可循。 3.进一步提高凝聚力，统一思想 2015年12月份、2016年3月、10月份先后召开了三次“二甲”创评推进会，会上创评办主任汇报了前一阶段的工作总结、提出了下一阶段的计划，院长听取汇报并审核下一阶段工作计划，提出创评工作新要求；科长、主任、护士长、医生、护士提出自己疑问、建议、心得体会并做作表态性发言，使创评工作、评审理念一次次的深入到全院全体职工的日常工作当中，使全院全体职工主动参与到“二甲”创评工作当中去，做到人人参与、层层落实、全面提升。 （三）创建标杆科室，启动院科两级集中大培训 1.确定骨科、ICU、新生儿、心血管4个科室为医院创评示范科室。由创评办统筹协调，医务科、护理部、质控科、院感科、药剂科等职能部门定点协助，以核心条款为主线，对负责的每一项条款一对一进行指导，先从应知应会、制度流程培训提高知晓率入手，后到职能部门督导科室落实执行到位，应用PDCA管理工具，不断整改，力争每项条款达标，以标杆科室为模板全院铺开，实现同质化管理。 2.按我院创评工作计划，2016年3月-5月份由创评办统一协调安排，各职能科室具体落实，集中对我院各项规章制度的展开了为期两个月的院级培训，本次培训覆盖面广，内容丰富，涉及法制法规、医院规章制度、岗位职责、应急预案、心肺复苏、单病种管理规定、医疗核心制度、手卫生、医疗废物管理、穿脱隔离衣、火灾的处理、药品管理规定等。2016年5月-8月由创评办统筹安排，各科室具体落实，开展为期两个月的科室层面培训，本次培训进一步巩固了院级培训内容，同时结合各科室特点，加大了对科室制度、应急预案、诊疗规范、操作指南的知晓率专科培训，使制度人人知晓、职责人人履行、诊疗操作人人过关。 三、持续改进阶段（2016.08 ---2016.10） （一）坚持以患者安全为核心，全面对质量管理进行持续改进 1、健全院科两级质量管理体系，形成了层次清楚、责任明确、运行有序、监管有力的医院质量与安全委员会、各级质量相关管理委员会、职能科室、科室质控小组的管理格局。制订了质量与安全年计划目标及科室质量管理目标，运用PDCA、RCA等管理工具，组织实施全面质量管理项目改进。创评办定期组织职能科室对科室日常管理工作进行监督、检查、考核，从而形成职能科室纵向管理与创评办横向监督的质量监督机制，有力地促进了各科室的质量管理工作。 2、加强临床路径和单病种的管理，规范医疗行为。医院建立完善的组织管理体系和奖惩制度，拓展临床路径实施专业，增加实施病种，利用信息系统实行全面监控。自实施临床路径管理以来，现已达到16个专业，41个病种，2016年1-10月份完成临床路径管理病例2838余例，对急性心肌梗死、急性心力衰竭、住院（成人）社区获得性肺炎、儿童住院社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染7个病种开展了单病种质量管理，利用信息系统全面监控；规范了急性创伤、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性中毒、急诊分娩、高危妊娠等9个重点病种的急诊服务流程，制订了急诊绿色通道相关管理规定，保障患者安全。 3、规范危急值和医疗不良事件报告。为加强危急值和医疗安全不良事件报告的管理，医院制订危急值、医疗安全（不良）事件报告管理制度，鼓励员工积极参与医疗安全监督管理工作。确定“危急值”目录，完善信息系统自动识别功能，医技部门的危急值通过内网信息提示和电话通知护士站两条途径，保障“危急值”得到及时有效的处置；为鼓励员工上报不良事件积极性，医院对上报不良事件进行奖励，不良事件报告率由2015年全年的61例，提高2016年的228例，每百张床位年报告达20件以上。同时，建立以医务科牵头、多部门联合管理不良事件机制，专职与专项管理同步进行，通过医疗安全（不良）事件报告平台，捕捉医疗安全隐患，开展原因分析，针对严重的不良事件或者警讯事件，及时分析，查找问题根源，及时进行改进，提升医疗安全。 4、攻坚问题本源，加强病案（病历）管理。为规范病案首页填写，通过对全院医师进行培训，使病案首页信息填写更加规范，特别是规范了病案首页中主要诊断的书写及ICD编码，提高了主要诊断的符合率，首页符合率达到98%以上。加大病历书写检查力度，每月质控科组织多名医生到临床科室进行病历检查。实时监控运行病历，加大对运行病历记录缺陷及病历归档不及时处罚力度，使病历质量和归档率得到了有效的提高，7日回归率达到90%以上。 5、完善医疗技术管理，规范高风险技术操作授权管理。为完善医疗技术管理，规范手术、麻醉、腔镜等高风险诊疗技术授权管理，特建立并完善了医疗技术分类目录，完善了医疗技术管理档案资料，并进行了动态管理。截止至目前为止，共完善41项高风险技术及手术授权。 6、严格把握适应症，建立抗菌药物长效监管机制。为提升各级医生抗菌药物合理使用水平，医院建立了《处方点评制度》，开展了多种形式的抗菌药物临床应用培训工作，同时加大了对临床医生的处方检查处罚力度。针对抗菌药物使用，实行了分级管理，对特殊级抗菌药物应用分别由医务科和药剂科实行双审批管理；针对手术预防用药，制订《围术期抗菌药物预防性应用管理规定》。 7、加强院感管理、完善院感质量控制和考核标准。为加强院感管理，我院制定了院感质量和考核标准，实行院科两级管理与多部门协作，促进各项工作落到实处。有效预防和控制了医院感染发生，至目前无院感暴发事件发生。加强了医院感染病例监测、多重耐药菌预防控制、职业暴露管理，在院感1号信息系统中能完成网络培训与信息互动；实现了医疗废物集中无害化处置；采用现场督查与考核等灵活多变的方式，促进手卫生正确与依从性的持续提高，手卫生正确率达80%以上、知晓率100%，按照省医院感染质控中心的要求，完成各项任务目标性监测。 8、不断创新护理管理模式，全面提升护理专业技能。为加强护理管理，提高护理专业技能，我院采取多项有力措施保障护理专业素质全面提升。一是派出所有护士长到上级医院学习护理管理知识，进一步提升护理管理内涵；二是积极运用现代质量管理工具，提高护理质量与安全，执行护理质量三级管理体系，建立监督、检查、考评制度，随机检查，随时指导和随时随地解决问题；三是发挥科室护理质控小组的质管作用，护士参与护理质量管理，及时发现问题、及时解决问题，提高临床护理质量；四是深入开展优质护理服务，在全院13个病区开展优质护理服务，取得了良好社会效益，提高了患者的满意度；五是成立了满意度调查组、优质护理服务组、分级护理健康教育组、院感围手术期管理组、护理安全组、教研组等六个质量管理小组；成立了静脉输液输血管理小组、压疮管理小组、危重患者监管小组、医院感染控制小组、护理会诊小组、护理文书管理小组等六个专项指导小组，进一步规范护理相关工作并取得成效；六是坚持护士长例会、夜查房、护理查房、狠抓层级护士培训考核，改善病房管理，改善服务态度和护理队伍素质的提高；七是积极开展入院导诊、出院后随访工作，征求患者意见并及时反馈整改，大大提高了患者满意度。 （二）、加强医院服务、提升服务能力。 1、优化就诊流程、改善就诊环境。我院本着“救死扶伤、全心全意为人民健康服务”的宗旨，为方便群众就医，门诊设有导诊台，专人服务、医院就诊指南、建筑平面图示意图、辅助用轮椅、推车、候诊椅、饮水设备等便民措施，服务环境舒适，服务标识清晰易懂，电子显示屏告知患者权益和健康教育知识、挂号、收费、取药等服务窗口数量、布局合理，门诊与医技科室半径短，门诊诊疗流程符合要求。2015年，省卫计委开展了关于改善群众就医体验的活动，我院成立了“绿色阳光志愿者”服务团队、一站式健康管理中心和即将竣工的一站式便民服务中心，正在洽谈配备自助挂号机、自助缴费机和信息查询机。广泛征求患者及家属意见，成立专家门诊，开展诊间预约，胃镜室、采血室采用自动叫号系统，流程更便捷，缩短了患者等候时间，真正做到了智慧就医、安全就医、便捷就医，得到了患者及家属的好评，取得了良好的社会效益。医院还通过多种渠道推行温馨服务举措，对出院病人跟踪随访，使随访率逐步增高；对科室环境进行美化等，为来院病人营造了一个便捷、流畅、温馨、舒适、和谐的就医场所。 2、维护患者权益，落实投诉制度。门诊大厅显示屏公示患者权益内容，制订患者知情同意告知制度，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗、输血等履行书面知情同意手续，并尊重患者习俗和宗教信仰，医院对制度落实情况定期进行监督、检查，并按规定进行奖惩。建立了投诉管理制度，成立综治办、医疗纠纷处理办公室，接待室配置了摄像、录音录像设施。落实首诉负责制，门诊、病区等显要地点公布投诉地点、电话，能在科室解决的决不把问题上交，投诉办每季度对工作进行总结分析，并将投诉例数纳入科室综合管理考评，并与绩效挂钩。医务科有专人负责医疗纠纷处理，每年召开医疗纠纷点评会，对员工进行纠纷防范培训，以改进医疗服务质量。 （三）建立健全医院应急管理组织，提高应急处理能力。 全县120急救中心设在我院，我院承担着全县突发公共卫生事件的医疗救援工作。为提高应急处置能力，医院成立了以院长为组长的应急工作领导小组，下设应急办和11个应急小组，设总值班处理应急事件。自创评工作启动以来，按照条款要求，编制了《突发事件应急处置预案汇编》。开展了停电停水、大批伤员救治、网络信息系统安全、消防等应急演练。各应急小组定期下科室监督检查医护人员应急处置能力，确保人人过关，使全院职工应急事件敏感性和处置能力得到了显著提高。 （四）、加强信息建设，提高管理效益 与此同时，我院还着力加大了信息化建设在医院管理中的应用，通过更新电子病历系统，引进“院感1号”、“临床路径管理”、“单病种管理”、“医疗不良事件管理”、“危急值管理系统”、“日常统计学”、“电子病历”、 “影像传输系统”、 “用药管理系统”等信息系统，从而提高了发现问题和改进问题的能力，不仅提高了管理效能，同时还提高了管理质量。 四、自查自评阶段（2016年10月--- 2016年11月） （一）开展自查自评 自评的目的是发现问题、落实条款、寻找差距，提出整改措施，把C级标准做扎实，再向B、A级推进。由创评办牵头，各职能科室具体落实，多次按照评审标准进行分工，查找存在的问题，认真落实实施计划与具体措施，明确责任目标，不断地查漏补缺，能通过努力得到的坚决不放弃。利用考评机制，将评审纳入季度考评标准，不断整改，结果与绩效挂钩。创评办组织内审员对达标情况进行多次自查，对发现的问题通过质量管理工具进行追踪检查，使挖掘问题做到层层落实，如针对病区手卫生依从性低，院感科组织医务科、护理部、后勤科、保洁公司进行了RCA根本原因分析，并针对主要问题进行整改落实，完善手卫生设施，强化手卫生观念，反复督导检查手卫生执行情况；针对危急值漏报、漏登，质控科组织检验科、医务科、临床科室进行RCA根本原因分析，制定整改计划，定期进行督导检查；针对手术三方核查执行率低，医务科组织护理部、麻醉科、各手术科室进行RCA根本原因分析，制作手术三方核查视频，制定整改计划，督查手术三方人员养成术前、术中、术后核查的习惯，并对落实情况反复检查；针对患者跌倒坠床发生率增高，护理部组织后勤科、保洁公司、医务科、各临床科室负责人进行PDCA，追踪根本原因，制定整改措施，完善相关设备、加强护理人员进行培训，并对落实情况进行检查。通过自查自评，对583项条款进行了有效疏理，各项条款基本达标，并进行了自评。 （二）持续进行整改 为有效推进我院创评工作，2016年10月9日，市卫计委医政医管处组织市专家对我院进行了为期两天的现场督导，并下发了《关于鄱阳县人民医院创评工作督导情况反馈及整改意见的涵》。根据文件精神，及专家反馈反馈的问题，我院领导高度重视，再次召开创评工作推进会，创评联席会议，讨论分析所存在的问题，从科室、院方层面提出整改措施，明确责责任人、任科室和分管领导，确定整改完成时间，并由创评办督查整改完成情况。并将整改情况上交市、县卫计委。 五、迎评冲刺阶段（2016.11—到迎评前） 2016年11 --12月，由院长亲自带队、各相关院长亲自督导，我院成立医疗、护理、质控、院感、输血、药事等6个评审小组开展了为期两个月的模拟评审，本次模拟评审覆盖面广，涉及层面深，取得了良好的督导检查效果。对各科室存在的问题当天进行了反馈，并督促科室迅速整改，限定整改日期。通过一次次的督导检查、模拟评审，我院创评工作正以快速步伐向评审标准靠近，全院全体职工正以良好的精神风貌、优质的服务迎接评审到来。
附件：医院自评结果汇总表:
表1：自查自评结果情况汇总表一
注：本次自查自评依据的评审标准总条款为583款，结果比例=（数量/总条款）*100%。
表2.自评达标率与目标值对比分析
注：本次自查自评依据的评审标准总条款为583款，去除合理缺项43款，我院参评条款为540款，因此，自评结果达标率=（达标条款/参评条款）*100%。本表中A、B、C条款数均为A、B、C级条款数之和。
关键词：
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