上传:喻细水 发布时间:2016-02-08 阅读: 转至微博:
2016年“创二甲 迎新春”文艺晚会之不良事件 道具:笔、病历(2本)、执行单、电筒、复苏囊、注射器、液体输液架、按压板、急救车、二联盒、治疗车、手消、心电监护 一段护士日常工作规范礼仪,显出病房护士优雅开场白:在2015年的某一天,发生了一件值得我们反思的事情,患者XX,在我院住院期间需要注射青霉素,但皮试结果呈阳性,执行护士通知主班护士停止第二天的执行单,但这时病房里出现了一件事打乱了护士工作的程序,未取消第二天的执行单,于是就发生了下面不该发生的一幕。 丰毅持病历夹入场,通知张倩,5床的医嘱开好了 小丽推治疗车入病房,核对患者身份,询问过敏史后为病人做皮试(按皮内注射流程做)看时间,邀请张倩同看皮试,皮试结果阳性,张倩通知丰毅医师,丰毅马上修改医嘱,通知护士修改医嘱 小丽:张倩,今天的执行单已经取消,你将明天的执行单取消,并在床尾挂警示牌 张倩:好的 丰毅:张倩,6床病人输液的手有点痛,你去看一下好吗? 张倩:好的,我马上过去(未取消执行单就去了6床)未取消次日医嘱未挂牌 第二天 不知情况的护士按执行单为5床注射了PG,导致病人出现了过敏性休克 张倩推治疗车为病人注射(按肌内注射流程)注射完毕,未告知患者用什么药 病人:护士,我感觉有点头晕、心慌、呼吸困难 张倩判断病人情况后呼叫急救,立即行胸外按压 小丽推急救车和丰毅进入病房,丰毅使用复苏囊为病人辅助呼吸 主任、护士长同时进入,护士长接心电监护 主任口头医嘱:开放静脉,皮下注射0.1mg肾上腺素 小丽复述:皮下注射0.1mg肾上腺素 丰毅:是的 张倩按压2个回合,丰毅复苏囊,主任接着按压至5个回合,复苏成功,护士长查体,主任宣布复苏成功 总结:通过此次的不良事件,对我们全体护士起到教育警醒的作用 原因: 1、核心制度不严,医嘱查对制度、交接班制度执行不到位 2、未严格执行护理操作流程,未看皮试结果,医嘱执行单不该转抄 3、皮试结果阳性未挂警示牌,未重点加班 4、注射前未行用药指导 5、护士工作责任心缺失,无忧患意识 护士长对科内发生的护理缺陷、差错做到五个不放过:①未查清原因不放过②未查清事情经过不放过③没有处理结果不放过④当事人、科室护士未吸取教训不放过⑤未制定防范措施不放过。使患者在我院住院期间,能够得到更好的治疗和护理,让患者住的安心、放心、舒心。
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